Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的最新方法论

浙江省苍南县人民病症房高血压医学科 梁艳译由于全球性变暖、药剂脑薄膜炎降低以及人口减少来进行等多种环境因素的深受到影响，全球性芽孢感染情况也将要悄悄地时有发生变化时。在中欧，由于大量来自中的东、安哥拉和其它地方的侨民猛增，带来了多重脑薄膜炎的结核细菌和多重脑薄膜炎的芽孢细细菌功能性，以外克拉克一动大肠杆细菌和耐甲氧西林深红色葡萄球细菌（MRSA）。在南欧和东欧国家，胃埃希氏细菌对广对光头孢细菌素的脑薄膜炎赴援最高（高达38.1％），而耐碳青杆菌烯类的肺癌Fischer细菌也越来越常见（埃及为59.4％，意大利为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟第三世界则少于2%）。有引述，在波尔图、埃及、意大利、塞浦路斯、罗马尼亚和保加利亚，分离到的克拉克一动大肠杆细菌细流感病毒中的将近50％细流感病毒耐碳青杆菌烯类药剂。一项系统功能性回顾对不不对的经验功能性药剂外科手术的深受到影响顺利进行了分析报告，突显了更佳认识越来越多的多重脑薄膜炎细菌芽孢感染的外科关键功能性。多协参数最近，多重脑薄膜炎细菌-相对之下是一动大肠杆细菌分属的广为流传，在历年来的深入研究中的发现是与不不对的经验功能性药剂外科手术有关。多重脑薄膜炎细菌的发病症赴援与病症变死亡赴援脱离就其，而多重脑薄膜炎细菌的患病症赴援则与不不对的经验功能性药剂外科手术就其。在危重病症人中的，因多重脑薄膜炎细菌引发芽孢感染的广为流传将要快速发展。迫切并不需要一些外科深入研究来促使提高我们对这些芽孢感染来进行变化时的认识。已经有一篇文章总结了由中欧高血压监护医研究但会（ESICM）和中欧外科微有机体学和黄热病症研究但会（ESCMID）有组织的高峰但会的提问，突显了多重脑薄膜炎寄生虫管理制度中的的须要依法，确应在了迫切并不需要越来越多深入研究的领域，并提出批评了现今应该实施的一些建议。完美的药剂常用还是一个不确应在的领域，还并不需要顺利进行越来越多的深入研究，以便越来越好地了解药剂溶解度的优化时、治疗、联合外科手术的应用、填充药剂的常用和快速病症患的整合，从而范本外科手术的顺利进行。实验室技术全面功能性的原先进展，可以快速识别芽孢感染的寄生虫并顺利进行药剂药敏测试，从而范本经验功能性可选择的抗芽孢感染方案顺利进行更正，有利于药剂的垫底尽量避免不必要的广对光药剂常用，并支持芽孢感染掌控协调。为了解决药剂脑薄膜炎日益比较严重和不不对的经验功能性药剂外科手术情况，联合药剂外科手术方案越来越多地被中的选用做经验功能性和确应在功能性的外科手术，相对之下是含碳青杆菌烯蛋白质的肺癌Fischer细菌芽孢感染。对于含碳青杆菌烯蛋白质的克拉克一动大肠杆细菌芽孢感染，以外肺癌和细菌血症，有有限的中的等质量事实支持联合外科手术的常用。多重脑薄膜炎芽孢细细菌功能性传播者的一个主要情况在于碳青杆菌烯类类固醇被过多用做经验功能性外科手术，从而因碳青杆菌烯类脑薄膜炎的时有发生而导致了药剂可选择担忧。已经有，对老药及一些原先药已顺利进行了原先分析报告，这些类固醇对多重脑薄膜炎寄生虫的外科手术是并不关键的，并为高血压医师为庇护所碳氢杆菌烯类药剂尽量避免过多常用包括了可能。顾名思义，超广对光β-内酰胺蛋白质（ESBLs）的活功能性但会被β-内酰胺蛋白质抗病症毒所抑止，例如：克拉维盐类-他唑巴坦。鉴于这一特征，β-内酰胺/β-内酰胺蛋白质抗病症毒已在几项观察功能性深入研究中的顺利进行了分析报告，这些深入研究为了减少碳氢杆菌烯类的渗入，把β-内酰胺/β-内酰胺蛋白质抗病症毒替代碳氢杆菌烯类药剂用做外科手术含ESBL芽孢的芽孢感染。MERINO测试的其设计就是为了帮助解决碳氢杆菌烯类药剂与哌拉西林/他唑巴坦在含ESBL芽孢芽孢感染的外科手术中的的争义的。深入研究结果已清楚地告诉我们，对含ESBL芽孢致使的血流芽孢感染，不应便把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南顺利进行经验功能性或确应在功能性外科手术。此外，比较严重流感始终但会致使较差的死亡赴援，特别是在麻醉功能深受损的病症变中的，并且被引述认为是侵入功能性肺曲杆菌病症和功能性疾病症多重脑薄膜炎芽孢芽孢感染的危险环境因素，即使在非免疫功能低下的病症变中的也是如此。由于有机体被薄膜的过渡到，胸腔与卫生保健保健装置就其功能性芽孢感染是病症房获得功能性芽孢感染的关键情况。手卫生保健和皮肤清洁始终是胸腔置管操作中的预防性胸腔芽孢应在植的关键措施。来自日本的16个ICU的一项不断更原先随机对照测试，促使证明了常用氯己应在-油脂顺利进行皮肤清洁的优势。在预防性血管内胸腔芽孢应在植全面功能性，不管是0.5%还是10%溶解度的油脂氯己应在盐类均比起10%溶解度的油脂聚维酮碘。在原先泽西州的一个大规模的割伤加护中的，通过实施严格的计划，将深入研究转化时成为方法论，以外：洗必泰饭食，常用氯己应在和常用油脂研磨的肝素帽等，构建了中的心动脉胸腔就其功能性血流芽孢感染赴援从15.5/1000胸腔日短时间升高，并且已将近了3年时长芽孢感染赴援为0/1000胸腔日。对有机体被薄膜的原先认识，使得我们在刚的到时有可能构建成熟的有机体被薄膜靶向管理制度，比如应用短程的胸腔锁对胸腔顺利进行处理，应用药剂辅助剂或蛋白质类（DispersinB,DNaseI）或阴离子鳌合剂，或这样一来针对细胞的分子（果糖，ADEP4,抗细菌肽等）。作为未来的另一个远景，大肠杆细菌外科手术和被动免疫外科手术可以促使提高我们外科手术过渡到有机体被薄膜芽孢的能力也。欣慰着血液循环中的寄生虫的这样一来分子检测能成为比较严重芽孢感染的微有机体学病症患上的跃升。一项多中的心免费首页群聚交叉测试显示，在标准规范外科手术中的降低对血液循环中的寄生虫的这样一来分子顺利进行检测的商业检验，促使提高了比较严重脓毒症病症变的微有机体学病症患，缩短了开始针对功能性抗细菌外科手术的时长。仍要，与标准规范溶解度相对，外科手术类固醇溶解度的监测（TDM）有利于药剂溶解度策略的优化时，这有助于促使提高构建更佳的类固醇渗入和外科成功的可能。在危重病症人当中的，侵入功能性病症原体芽孢感染（IFIs）是一种比较严重芽孢感染的日益频繁的病症因，死亡赴援振荡于30％至40％彼此间。大约80%的IFIs是法器细菌分属芽孢感染引发，法器细菌分属始终是ICU中的的主要寄生虫。在即使如此的几十年中的，许多地方的侵入功能性法器细菌病症呈现出短时间增长或发病症赴援居高不下的局面，这可能是复杂胸腔手术、存在高芽孢感染风险的病症变老年人的降低，以及病症变核心内容特征时有发生改变的结果。虽然与深部法器细菌芽孢感染相对，法器细菌血症的猝死越来越不易识别，但现今的中的选意见主要集中的在法器细菌血症的外科手术全面功能性，尚无深部（例如胸腔）法器细菌芽孢感染深入研究。更佳的酮类外科手术和芽孢感染源掌控，即法器细菌血症时的胸腔拔除或胸腔内法器细菌芽孢感染时的脓肿口内，是降低死亡赴援的脱离数据分析环境因素。侵入功能性法器细菌病症的病症死赴援也与次优病症患用以有关。标准规范的病症原体原则上血培植是病症患的金标准规范，但但会有25-50%的侵入功能性法器细菌病症但会漏诊，从抽出血培植到培植结果阳功能性及病症原体大类确认这反复的可能并不需要数天时长。除非通过确应在的侵入功能性法器细菌病症来快速启动酮类外科手术，否则有效性的酮类外科手术均有但会促使延期。历年来来，已经有其它基于非培植结果的病症患方法和药敏测试被提出批评来，用做减小病症患上的麻烦，并改善病症变的外科手术，但现今它们的有效性功能性仍并不有限。β-D-类似物测试已呈现出了极高的阴功能性数据分析商业价值，对于侵入功能性法器细菌病症的意味著应该是并不有含义的；尽管如此，由于它被认为是一种绿病症原体的病症患方法，对侵入功能性法器细菌病症并无特异功能性。有意思的是，在患有胃肠道腹部情况的高血压病症变中的，β-D-类似物测试对区分胸腔内法器细菌病症与应在植不具备关键的商业价值。在即使如此的十年中的，因为各种最终目标，一时期的酮类类固醇已被用做居所ICU的病症变，这些不同的最终目标有预防性、或便一外科手术、或经验功能性外科手术等。在即使如此的10年中的，已经各种便一外科手术的应在义被提出批评来。因此，便一外科手术的种概念一直是一个混乱的领域，因为一些著者已经将深受外科手术的病症变说明了为接深受过经验功能性外科手术，而其他人则提过便一外科手术或推断外科手术。这种混乱的局面则致使了过多外科手术，并带来了氟康唑对ICU法器细菌生态和/或法器细菌对酮类类固醇敏感功能性的潜在担忧深受到影响。中欧外科微有机体学和黄热病症研究但会的Guide中的不便把氟康唑中的选为侵入功能性法器细菌病症的外科手术类固醇，而是中的选棘白细菌素类作为经验功能性外科手术的一线用药。原先泽西州芽孢感染功能性疾病症研究但会2016旧版Guide也同样中的选棘白细菌素类作为在病症原体大类确认及药敏测试结果出来之前的一线外科手术用药。与氟康唑相对，棘白细菌素类不具备：越来越强的杀病症原体活功能性，越来越广的杀细菌对光，优异的可用功能性和极少的类固醇-类固醇化学键。然而，尽管越来越多的事实表明棘白细菌素类的优越功能性，以及寄生虫对氟康唑脑薄膜炎功能性的出现，特别是在法器细菌中的的非白色法器细菌，但氟康唑始终在外科方法论中的被相当多用做外科手术法器细菌病症。尚无就其深入研究来确应在侵入功能性法器细菌病症的动脉用药外科手术治疗。在已经有的一项非对比测试中的，在经动脉常用棘白细菌素外科手术5天后给以降走道为口服唑类类固醇外科手术，结果显示一时期的降走道外科手术并未深受到影响病症变的生存赴援。尽管药剂管理制度计划是卫生保健保健卫生保健系统中的最关键的须要依法之一，但非常少有人关切酮类类固醇管理制度的实施，因此突显应该集中的精力扩大管理制度。表1详列了针对酮类外科手术集束化时措施而制应在的酮类类固醇管理制度简介原则。原始引自：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.