79 岁的张爱玲于 3 月 12 日在 Facebook 上发的一篇文章（写给妻子和幼女的一封公开信）引起了热议，大致意思是嘱咐亲人一旦自己患解救治期望徒劳无功的患病，一定不要于是又拼命抢解救。
这种道德观至今对于很多人来讲仍难于接受。「不用眼睁睁哭泣他死」、「哪怕有一丝期望，哪怕砸锅卖铁也要去解救」「只要还有一口气在，我们就不会坚持疗程」，这些言语药剂师每天都能听得到。
作为非医疗层面工作者，有人现在确信「死马当活马医」的早于期应该带入过去；那么，作为一名药剂师，当面对某种新的疗程实践，你能否客观性地判断其先进设备与否，能否及时地申明新事物呢、抛弃不和的腐朽认知呢？
你不会怀疑：在疗程实践上，新旧差异性会有那么大吗？
答案是肯定的。现今于是又三跟随普外贞一齐回顾下在历史上，看看癌症外科疗程其发展的演变，期望能对大家的思维认识提升有所帮助。
在癌症的外科疗程实践专书之前有个有趣的情形，即在「纷争」之前前进：
本来是「由小到大」：从单纯切掉心法，到消除心法，于是又到可耐受的最大手心法（都是是扩大消除心法）；
后来进而其发展为「由大到小」：随着对性疾病认识的提升和对美观要求的提升，日渐其发展为治果有保障下的最小手心法，即保乳心法。
变化的根基——循证自然科学的推动。
之前期识癌症
Virchow 经过对死尸进行病症解剖学的研究，明确提出癌症起源于导管上皮并沿着皮下和淋巴管播散的观点。
这一观点完全不同于 Gallen 的体液致病观点体系，看来癌症是一种局限性性疾病，可以通过手心法治愈，为 19 18世纪和 20 世纪的癌症外科疗程打好了观点的根基。
癌症消除心法
Halsted（示意图 1）于 1894 年明确提出癌症消除心法：切掉范围全+胸大小脊柱+嘴唇腺体。
示意图 1 Halsted
其根据是 Virchow 观点体系（癌症转移的解剖学模式），即由原发转移至周围淋巴后，于是又侵入消化道暴发血行转移。
其这一手心法方式（示意图 2）使癌症 5 年存活率由 10%～20% 提升到 35%～45%，皆匀分布的病情恶化率被降到了 10 % 以下。
示意图 2 Halsted 颁布的癌症消除心法上示意图
这在当时号称是癌症外科疗程的转捩点。
癌症扩大消除心法
癌症消除心法让医师为难笑脸了 40 年，然而问题本来暴露了，即：非常一部分消除心法后的病症暴发了四肢河边的病情恶化。
确实是什么因素呢？乃是该心法式并不用有做到「消除」？
实际上早于在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就辨认出：在死尸解剖之前，在紧贴着胸膜外脂肪层的四肢河边肋间隙，还分布着以刚开始被人忽视的内乳淋巴。
癌症消除心法病症心法后四肢河边病情恶化，显然是内乳淋巴受到了侵犯，并不用有得到消除。
基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别明确提出了癌症扩大消除心法：消除心法合并胸膜外和胸膜内捡拾内乳淋巴（示意图 3）。
示意图 3 癌症消除心法，示意图示需清除的内乳淋巴
加以改进的癌症消除心法
研究辨认出，癌症扩大消除心法与癌症消除心法相比，病症不止几率并不用微小提升。相反，病症生活质量微小下降，癌症也微小增多。
为提升病症生活质量、减少癌症，Auchinclass 在 1950 年明确提出存留胸大、小脊柱的癌症加以改进消除心法Ⅰ式，Party 明确提出切小脊柱、存留胸大脊柱的癌症加以改进消除心法Ⅱ式。
NSABP B-04 临床检验在 10 年随访计划案完成后出炉结果：临床淋巴有性的癌症病症随机接受 Halsted 手心法、全乳切掉+腋淋巴放射疗程、全乳切掉+后期淋巴捡拾心法，主体几率和不止几率无显著不同，但加以改进消除心法后的形体效果和上肢机能较弱。
示意图 4 加以改进的癌症消除心法上示意图
这项研究是癌症疗程的另一个转捩点，肯定了加以改进消除心法的地位，为减小手心法范围提供观点依据。
癌症保乳手心法
20 世纪 80 年代，Fisher 明确提出，癌症是一种全身性性疾病，原发灶和周围淋巴的处理方式都不影响病症的几率，为保乳手心法提供了观点依据。
示意图 5 Fisher 教授
早于期癌症检验协助组（EBCTCG）对 28405 可有病症进行 Meta 分析，加以改进消除心法与保乳心法病症的皆匀分布病情恶化率分别为 6.2% 和 5.9%，两者无微小统计学不同。
2002 年出炉的 NSABP B-06 与热那亚米兰检验随访长达 20 年，证实早于期癌症行保乳心法加放射疗程与切掉手心法同样的效果。
示意图 6 对于不同方位的保乳手心法上示意图
以上临床检验结果有力支持，保乳心法带入了早于期癌症病症的首选，乳腺外科离开「保乳早于期」。
淋巴外科手术心法
20 世纪 90 年代之前期，Krag 和 Giuliano 等分别报道了从前淋巴外科手术在癌症疗程的成功应用，使 60%～75% 的腋淋巴有性病症免于淋巴捡拾心法，进一步提升了癌症病症的生活质量。
示意图 7 淋巴捡拾心法范围上示意图
ASCO、NCCN、St.Gallen 等皆说明，SLN 外科手术技心法适合于、确保安全、可靠，可以避免 ALND 带来的各种癌症，对有 SLN 外科手术心法适应证病症的嘴唇淋巴分期应首选 SLN 外科手术。
自然科学技心法和道德观在飞速其发展，药剂师的专业性只有与时俱进，才能不落伍。笔者看来，这两项最棘手的事情，须要扭曲保乳治果不如消除心法的观点。
本文作者：佛山市禅城之前心医院普外科邢海涛，首发于「普外时间」衷心独家许可。
引文
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注：本文之前配示意图来自网络。
编辑： 程职业培训相关新闻
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