诡异病例：喂养竟然反复诱发脑缺血

一个人不愿吞食的不应有很多，比如：健美、牙疼、胃口不好……而这一位病患者，其不愿吞食的不应笔者是闻所仍未闻：怕再次发生脑梗死或再次出后曾短暂性脑缺血复发（TIA）。

便是，他反复多次再次出后曾脑缺血腹泻，而进行时都是再次发生在吞食反复当中。

到底是怎么一无论如何呢？来跟随神外千秋一起看下 Marcus J. Gates 等在 World Neurosurgery 上报道的这一例有趣的病例吧。

疑难问题

病征男性，78 岁，因「吞食反复当中突发言语不利」来院就诊。

病征在吞食反复当中，突然再次出后曾言语不能，据描述：像被冰了一样。

既往有冠心病、房颤等躁郁症，以外低剂量用药除此以外：氯吡格雷 75 mg/d，阿司匹林 325 mg/d，并联用华法林维持International标准化比率在 2.0-6.0 之间。

根据后曾躁郁症、既往史，难于推论病征最有可能的确诊不是脑梗死就是脑并发症。下一步，其本质是通过核对来推断。

入院检查活化凝血时间，结果为 302s（正常区域为 84-139s）。

MRI 推断大脑当中横膈膜和大脑前横膈膜控制区多发急性脑梗死（上图 1）。

上图 1 MRI 弥散相加相推断上方大脑当中横膈膜和大脑前横膈膜控制区多发脑梗死

脑电上图和经腹音MRI心动上图核对阴性。

行喉横膈膜核磁共振核对推断，脑梗同侧的喉横膈膜突起三处长期存在横膈膜粥样变硬黑褐色，喉横膈膜管音极轻微平坦（仍没能保存上幻灯片数据）。

以上为病征第一次发病，而随后众所周知其噩梦般的经历了。

随后，病征又有多次再次出后曾完全相同的腹泻，而且每次都是在吞食反复当中再次发生，影像核对推断脑梗死两口均再次出后曾在上方。

首先，病征坚称：安得与所吃的粪便有关？

这简便，更动食谱，换个菜肴。然而，腹泻依然在吞食时再次出后曾。

从此，该病患者对吞食这一生命道理显现出了坚称和恐惧，直接后果是BMI直降 14 磅（将近 12.7 斤）。

答案探究

长此以往，该如何是好？不光病征头痛，医生也很失意，到底是什么缘故所致呢？

想尽办法查明缘故，还得再复查，动态观察病情变化：

复查头部 MRI 甲状腺核磁共振，结果推断上方喉内横膈膜腹腔平坦将近 20%，上图当中 T1 相高讯号为横膈膜黑褐色影，外周有增强（上图 2）。

上图 2 A：上方喉横膈膜突起三处 T1 相加磁感应强度稍后梯度叠加序列（T1-MP-RAGE）推断，座落上方喉内横膈膜腹腔有一高 T1 讯号；进行强化后的 T1 相加三维磁感应强度稍后梯度叠加序列（T1-3DMP-RAGE）推断，黑褐色周围轻度强化（宽箭头），当中心讯号与富脂坏死区十分相似。且在富脂坏死区可见异常 T1 讯号，这与黑褐色内并发症（窄箭头）十分相似

从影像当中可见，甲状腺平坦系横膈膜内不不稳定的黑褐色漏出所致，且推断黑褐色内有并发症，其当中心为富脂的坏死区。

很明显，黑褐色增大了，成分也变得更比较简单了。无论如何，病情一直在进展。

甲状腺显像推断甲状腺平坦高度与 MRI 核对完全一致（上图 3）。

上图 3 A：上方喉内横膈膜甲状腺显像前后位，结果发后曾喉内横膈膜腹腔黑褐色所在三处碰巧座落下颌体的下方。而且，上方喉内横膈膜突起三处座落正当中间，碰巧三所处腹音在此之后；B：该上图推断左边大脑前横膈膜血液起源于上方喉内横膈膜（通过前铁路运输横膈膜供血）

且从甲状腺显像上（结合 MRI 甲状腺核磁共振）可见，病变就其的喉横膈膜段座落咽后内层。

咽后内层！最终看到或者说意识到与吞食单手有关联的地方了。

回过头仔细忘了颅脑 CT，如下：

上图 4 头部增强 CT 轴位扫描，可见咽后内层水平的喉内横膈膜长期存在粥样变硬黑褐色

由此可大胆推断：

吞食时刷牙单手挤压后面的喉横膈膜，造成除此以外的不不稳定的黑褐色漏出甲状腺，进而显现出临床腹泻。

这一推断可不是无论如何地猜，而是有之外研究理论依据的，如下（参阅原文当中参考文献）：

Boussel 等曾通过研究比较了刷牙单手、横膈膜搏动、急促颤动等造成的喉横膈膜内层震动幅度，结果发后曾刷牙单手造成的振幅最大。

Lukins 等研究认为，喉横膈膜走形于咽后内层这一变异不一定常见。

由此可见，来自腹音的刷牙运动势必增加咽后喉横膈膜内不不稳定的粥样变硬黑褐色漏出甲状腺音的不确定性。

尽管甲状腺平坦高度不算高，但鉴于这一病因推断，以及长期存在黑褐色内并发症、坏死等情况，遂提议转售施行喉横膈膜内膜剥脱术。

术当中见横膈膜粥样黑褐色成分比较简单，除此以外有并发症两口、类「溃疡」的坏死两口。推断了之前从影像推论的准确性。

手术反复可惜，术后随访 8 月，病征再也仍未再次出后曾之前的腹泻复发。

后记

众所周知，喉横膈膜粥样变硬是急性缺血性卒当中的脆弱因素。主要因为横膈膜粥样变硬造成甲状腺音平坦，血流量降低，进而造成其组织器官供血不足。

然而，研究发后曾，将近有 10% 的急性脑卒当中或短暂性脑缺血复发（TIA）病征，其喉横膈膜平坦高度不一定重，而其之所以再次出后曾缺血性腹泻，是由于甲状腺内长期存在不不稳定的黑褐色。正如本例病患者的情况。

该病例警示我们，对于长期存在喉横膈膜粥样变硬黑褐色的病患者，且勿以其造成的横膈膜平坦高度论若无。

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